Aanvraagformulier verzendmateriaal Pathologie

U kunt onderstaand formulier direct invullen en via e-mail verzenden naar het laboratorium.
Vul de velden in en druk op de knop Verzenden.

Laboratorium voor pathologie
St. Antonius Ziekenhuis, locatie Nieuwegein
Tel. 088 - 320 79 25
E-mail pathologie@antoniusziekenhuis.nl

Afzender

Naam instelling
Afdeling
Adres
Postcode / plaats
E-mailadres
Telefoon

Verzoek om het toesturen van

Artikel Aantal
20 ml potjes met formaline fixatief in post-enveloppe
(1 doos bevat 10 enveloppen)
25 ml potjes met formaline fixatief
60 ml potjes met unifix fixatief
125 ml potjes zonder formaline
1 liter pot zonder formaline (met deksel)
3 liter pot zonder formaline (met deksel)
5 liter pot zonder formaline (met deksel)
Cassettes voor cytologieglaasjes
Mappen voor cytologieglaasjes
50 ml buizen met carbowax fixatief (urine)
50 ml potjes met carbowax fixatief (longafdeling)
PA-formulieren
Cervix-cytologie formulieren
Fixatiespray cervixuitstrijkjes
HPV-buizen
Anders, namelijk:

Let op:
Controleer a.u.b. de gegevens op juistheid voor u het formulier verzendt. Wij wijzen erop dat e-mail verkeer niet 100% veilig is! De gegevens gaan per e-mail over het openbare Internet. Het St. Antonius Ziekenhuis kan de privacy van deze gegevens niet waarborgen.

Dit formulier is het laatst bijgewerkt op: 09-09-2010